保险理赔工作总结，理赔调查员工作总结

大家好今天来介绍保险理赔工作总结，理赔调查员工作总结的相关问题，小编就来解答一下，以下是小编对此问题的归纳整理，来看看吧

揭秘！保险公司的理赔调查，都查些什么？

买了保险后，大家最关心的话题之一，就是理赔：

今天奶爸就和大家聊一聊，保险公司的理赔调查，都查些什么。

并不是所有申请理赔的单子，保险公司都会去调查。

1.理赔金额太大

案件预估赔付金额高，比如高额寿险。

为防止骗保，保险公司会持谨慎态度进行调查，

还可能从财务、负债情况去核查客户的投保动机。

在大额金钱面前，人性能不能经受住考验，也是保险公司会去考虑的。

2.投保后没多久就出险

比如：刚过等待期的医疗险或者重疾险，立马出险申请赔付

保险公司就会怀疑存在逆选择风险，肯定要调查一下。

3.提交的病历上有既往症史或其它可疑点

比如病历上出现投保时未进行告知的既往症史：如几年前体检异常、5年前做过XX手术、先天性XX等等。

保险公司就需要去调查，看看是否符合合同免责条款，又或者是否与此次理赔产生关联等。

4.在不同公司投保n份同类型保险

如果同时在多家保险公司申请理赔，保险公司会收到保险行业平台的通知，

保险公司通常也会进行调查，查明购买保险的行为和动机是否有疑点

再根据调查结果进行理赔。

5.证明材料存疑

比如证明材料存在涂改、伪造等虚假嫌疑

又或者是措辞不专业、描述不合理等异常情况

保险公司对证明材料存疑，势必需要考证清楚才能予以理赔。

一旦确定为需要调查的案件，保险公司才会出动调查，

一些“疑难杂症”案件，保险公司还会委托第三方调查机构来调查，关键时刻甚至会寻求公安的配合。

通常来说，保险公司都会有自己的理赔调查团队，

但调查往往需要耗费不少人力物力，

所以也有部分保险公司，委托专业的调查公司去做，节省成本。

1.常见的理赔调查流程和内容

奶爸整理了常见的6种理赔调查流程和内容，如下图：

当然，并不是所有案件都要按照这6个流程进行，

保险公司会结合每个案子的实际情况多渠道调查。

只要保险公司想查，大部分内容还是能查得到的。

比如医保卡记录、理赔记录

这里奶爸重点跟大家说说病历和体检报告：

现在大部分城市，不管住院还是门诊病历都是电子病历，

根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定：

门诊病历保存≥15年，住院病历保存≥30年。

所以基本所有电子病历都能查到，早年小诊所看的纸质病历，不一定能够覆盖。

不过，如果保险公司有心要查，这就不好说了。

大部分公立医院的体检，都需要提交个人身份证等相关信息，

这就留下了个人记录，是一定能够查到的。

现在大部分私立体检机构也需要实名，

所以，千万不要心存侥幸！

保险公司这样做并不是刻意刁难某个人，而是尽量保证理赔的公平性，

避免别有用心之人隐瞒病史、拖延就诊等行为来骗保。

2.保险公司的调查权从哪里来？

有的人就会好奇，保险公司调查的都是个人的隐私，这样做不违法吗？

其实，保险公司的调查，还真就合理合法的，

并且，还是投保人本人亲自许可的。

这个授权一般在《投保须知》里面，比如以下这款产品的个人信息授权：

大部分的保单中，都会有这么一份信息授权：

涉及投保人、被保人、受益人的全部信息，包括但不限于投保、理赔、医疗信息

而任何医疗机构、公安部门、保险公司等都可以提供相关资料

不过，虽然保险公司调查权，但调查是有“时效”的。

也就是说，无论调查结果如何，保险公司必须在30天内给出理赔结论，

并在达成赔付协议后，在10天内支付理赔金。

银保监会也会在后面盯着，所以无休止调查或者故意拖着不赔，是不存在的！

对于绝大多数的人，买保险只是安安心心买个保障，

怎么可以避免“投保一时爽，理赔火葬场”呢？

注意以下几点：

1.投保前不要去体检

如果保险公司没有明确要求，那么投保前没有必要主动体检。

万一因为体检中发现健康异常，反而可能留下隐患。

2.做好健康告知

健康告知≠全部告知。

保险公司问到的情况如实回答，没有问到的情况不用特意交代。

如果身体有些小毛病，或者体检有些小异常，建议寻找专业人士协助，避免漏告和误告。

3.医保卡不要外借他人使用

前面我们提到，保险公司调查对象之一就有医保卡。

医保卡外借后，相关的就诊、住院和体检等记录，都会被记录在医保卡持有人名下。

容易造成理赔调查误区，需要自证非常麻烦。

所以，医保卡千万不能外借！

即便保险公司拒赔了，事情还有转机，

大部分朋友，都可以通过法律途径来维护自己的合法权益。

虽然保险公司的调查“花招”不少，

但并不可怕，只要我们自己做好健康告知，出险事故在责任范围内，

符合理赔条件的，绝大部分都会顺利理赔。

不过保险确实是个专业又略有复杂的事儿，建议咨询专业人士更省力省心。

你对理赔调查还有什么想了解的吗？

欢迎在文末留言。

以上就是小编对于[保险理赔工作总结，理赔调查员工作总结]问题和相关问题的解答了，希望对你有用